便秘チェックシート【簡単8問】

症状チェック項目

1いつ頃から便秘ですか?
+
2平均的なお通じの回数を教えてください
3平均的な便の硬さや形を教えてください
  • かたく
    コロコロしている便

  • 短くコロコロ便が
    くっついた便

  • 表面が
    ひびわれている便

  • なめらかな
    バナナ状の便

  • やわらかく
    半固形状の便

  • どろどろした
    かゆ状の便

  • 水のような便

4症状を教えてください(複数回答可)
  • お腹が痛い

  • お腹が張る

  • 便が出にくい

  • 残便感がある

  • 便意がない

  • 排便時に肛門付近を
    押す必要がある

  • 便意があってトイレに
    行っても何も出ない

  • 便がカチカチで
    排便時に血が出る

  • その他の症状:

5上記❹で回答した症状のうち、もっとも困っている症状の頻度を教えてください
  • 毎日

  • 週に2〜3回

  • ときどき

  • その他:

6当てはまるものにチェックしてください
(複数回答可)
  • 排便の際、
    お腹や肛門付近を
    押す必要がある

  • 家で排便ができない

  • 朝食を食べない

  • 運動不足

  • 睡眠時間が
    十分ではない

  • ストレスが多い

7下記の疾患で当てはまるものはありますか?
(複数回答可)
  • 腹部手術歴
    あり

  • 糖尿病

  • 高血圧

  • 脂質代謝
    異常症

  • パーキンソン

  • 精神疾患

  • 腎臓疾患

  • 肝臓疾患

  • がん

  • その他:

8普段服用している下記の薬で当てはまるものはありますか?(複数回答可)
  • 向精神薬

  • 抗ヒスタミン薬

  • 強力な鎮痛剤

  • 利尿薬

  • 一般用医薬品等含む便秘薬:

  • その他:

チェック結果は以下の通りです。
画像保存して、かかりつけ医に
見せてください。

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症状チェックシート

1いつ頃から便秘ですか?

4日前

2平均的なお通じの回数を教えてください

1〜2日に1回

3平均的な便の硬さや形を教えてください

かたくコロコロしている便

4症状を教えてください(複数回答可)
  • その他の症状:

    この文章はダミーです。この文章はダミーです。

5上記❹で回答した症状のうち、もっとも困っている症状の頻度を教えてください
  • その他:

    この文章はダミーです。この文章はダミーです。

6当てはまるものにチェックしてください
(複数回答可)
7下記の疾患で当てはまるものはありますか?
(複数回答可)
  • その他:

    この文章はダミーです。この文章はダミーです。

8普段服用している下記の薬で当てはまるものはありますか?(複数回答可)
  • 一般用医薬品等含む便秘薬:

    この文章はダミーです。この文章はダミーです。

  • その他:

    この文章はダミーです。この文章はダミーです。

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かかりつけ医に保存した症状チェックシートの画像を見せて、便秘の相談をしましょう。