症状チェックシートを活用して、
病院で受診しよう
症状チェック項目
- 1いつ頃から便秘ですか？
-
+
- 2平均的なお通じの回数を教えてください
-
- 3平均的な便の硬さや形を教えてください
-
-
かたく
コロコロしている便 -
短くコロコロ便が
くっついた便 -
表面が
ひびわれている便 -
なめらかな
バナナ状の便 -
やわらかく
半固形状の便 -
どろどろした
かゆ状の便 -
水のような便
-
- 4症状を教えてください（複数回答可）
-
-
お腹が痛い
-
お腹が張る
-
便が出にくい
-
残便感がある
-
便意がない
-
排便時に肛門付近を
押す必要がある -
便意があってトイレに
行っても何も出ない -
便がカチカチで
排便時に血が出る -
その他の症状：
-
- 5上記❹で回答した症状のうち、もっとも困っている症状の頻度を教えてください
-
-
毎日
-
週に2〜3回
-
ときどき
-
その他：
-
- 6当てはまるものにチェックしてください
（複数回答可） -
-
排便の際、
お腹や肛門付近を
押す必要がある -
家で排便ができない
-
朝食を食べない
-
運動不足
-
睡眠時間が
十分ではない -
ストレスが多い
-
- 7下記の疾患で当てはまるものはありますか?
（複数回答可） -
-
腹部手術歴
あり -
糖尿病
-
高血圧
-
脂質代謝
異常症 -
パーキンソン
病 -
精神疾患
-
腎臓疾患
-
肝臓疾患
-
がん
-
その他：
-
- 8普段服用している下記の薬で当てはまるものはありますか?（複数回答可）
-
-
向精神薬
-
抗ヒスタミン薬
-
強力な鎮痛剤
-
利尿薬
-
一般用医薬品等含む便秘薬：
-
その他：
-