便秘チェックシート【簡単8問】
症状チェック項目
- 1いつ頃から便秘ですか？
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+
- 2平均的なお通じの回数を教えてください
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- 3平均的な便の硬さや形を教えてください
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かたく
コロコロしている便 -
短くコロコロ便が
くっついた便 -
表面が
ひびわれている便 -
なめらかな
バナナ状の便 -
やわらかく
半固形状の便 -
どろどろした
かゆ状の便 -
水のような便
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- 4症状を教えてください（複数回答可）
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お腹が痛い
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お腹が張る
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便が出にくい
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残便感がある
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便意がない
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排便時に肛門付近を
押す必要がある -
便意があってトイレに
行っても何も出ない -
便がカチカチで
排便時に血が出る -
その他の症状：
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- 5上記❹で回答した症状のうち、もっとも困っている症状の頻度を教えてください
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毎日
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週に2〜3回
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ときどき
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その他：
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- 6当てはまるものにチェックしてください
（複数回答可） -
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排便の際、
お腹や肛門付近を
押す必要がある -
家で排便ができない
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朝食を食べない
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運動不足
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睡眠時間が
十分ではない -
ストレスが多い
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- 7下記の疾患で当てはまるものはありますか?
（複数回答可） -
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腹部手術歴
あり -
糖尿病
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高血圧
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脂質代謝
異常症 -
パーキンソン
病 -
精神疾患
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腎臓疾患
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肝臓疾患
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がん
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その他：
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- 8普段服用している下記の薬で当てはまるものはありますか?（複数回答可）
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向精神薬
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抗ヒスタミン薬
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強力な鎮痛剤
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利尿薬
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一般用医薬品等含む便秘薬：
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その他：
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