小児便秘のメカニズムと背景を理解する重要性

ここがポイント
  • 【図解】4ステップで解説:小児便秘が悪化してしまうメカニズム
  • クリニックの医師に知っておいてほしい、便秘悪化を防ぐ治療のポイント
  • 便秘悪化の背景理解や治療の意識作りが継続治療につながる

子供の便秘は、どのように進行し、なぜ悪化していくのでしょうか。悪化に至るプロセスを便と腸、脳のメカニズムから理解し、悪化を防ぐポイントを把握します。

監修済生会横浜市東部病院 小児肝臓消化器科 十河剛先生

子供が便秘になるメカニズム

便秘悪化のプロセス

肛門周辺には、内肛門括約筋、外肛門括約筋があります。内肛門括約筋は平滑筋で不随意筋であるのに対し、外肛門括約筋は、横紋筋で随意筋です。つまり、内肛門括約筋は、反射的に弛緩しますが外肛門や括約筋は排便行動に至らなければ弛緩しません。

正常な排便ができる状態(図A)

通常、直腸には便はありませんが、胃・結腸反射などによる総蠕動で直腸に便がおります。便の移動により直腸が伸展し、その刺激が大脳へ伝えられることで便意がおこります。一方で、反射的に内肛門括約筋が弛緩し便は肛門側に移動しますが、排便行動が伴わなければ、外肛門括約筋が弛緩しません。便意を感じ、排便行動(いきみ)を起こすことで、外肛門括約筋を含む骨盤低筋群を弛緩し、排便に至ります。

便が溜まった状態(図B)

何らかの理由により、排便を我慢する状態が続くと、直腸に便が溜まり、直腸の伸展状態が継続的に起こることで、便意を感じにくくなります。
排便されない便の水分は大腸内で再吸収されるため、便は硬くなります。

便が詰まり、さらに便が溜まった状態(図C)

硬く大きくなった便は、排便しようとすると痛みを伴います。そのため、子供は排便を我慢し便の大腸での貯留時間がさらに長くなることで便は更に硬くなります。この状態が続くことで、内肛門括約筋の弛緩もなくなり、便意も消失します。
便を「出そうとしても出せない」状態になっていくのと、硬い便が次々と大腸から送られ、直腸の中は水分が吸収され硬く大きくなった便で詰まり、便塞栓となってしまいます。この状態では、便塞栓を取らないと排便できません。また、この状態になると、おなかが張り食欲も低下するため、胃結腸反射も起きにくくなることから、腸蠕動が起きず便がたまる悪循環となります。

硬く大きくなった便塞栓が出口を塞いだ状態(図D)

脳から内肛門括約筋を弛緩する指令は最後にはなくなります。便はさらに硬く大きい便塞栓となって完全に出口を塞ぎます。このときの便塞栓は、石のように硬くなってしまっていることもあります。こうなってしまうと専門医でないと対応が難しい状態と言えるでしょう。

便秘悪化を防ぐ治療のポイント

クリニックの治療において、図Cのように、便塞栓ができてしまった状態の患者さんに対し、刺激性下剤や浸透圧性下剤を処方してしまうケースが多く見受けられます。その場合、直腸が便で蓋をされたままで腸の上部だけが刺激され、ぐるぐると動いてしまう状態となるため、痛いだけで排便には至りません。また、浣腸で便塞栓を出しても、直腸が拡がっているために、便が再度溜まっていきますので、溜まらない直腸になるように、拡張した直腸を縮めるまで治療を継続していく必要があります。これからの便秘治療では、便秘薬を出して終わり、浣腸で便塞栓を出して終わり、ではなく、便秘自体が長期の治療が必要な「疾患」であると認識し、改善まで継続治療していくことが求められていきます。子供の便秘は「完治する」と言われていますが、長期戦となる場合もありますので、保護者の方、お子さん本人と十分に向き合い治療を継続していくことが大切です。

便秘が悪化する背景とは?原因に目を向ける大切さ

排便我慢の理由は一人ひとり異なる

小児便秘の治療において、便秘となった背景を理解し、患者である子供、保護者と向き合うことは欠かせないものです。排便を我慢するきっかけとなるのは、それぞれの子供で異なりますが、皆、何かしらの原因、きっかけがあって、排便を我慢するようになります。子供達が排便を我慢する原因を理解し、取り除いてあげないと、状態はますます悪化してしまいますし、仮に症状が一時的に改善したとしてもまた元に戻ってしまいます。

子供達が排便を我慢する理由では、排便時の痛みが原因であることが最も多いです。メカニズムの解説にもある通り、我慢によって自ら肛門を締めてしまうことで便は直腸に溜められて硬く大きくなり、排便時の苦痛が増すため、さらに我慢するという悪循環に陥ります。

ほかにも原因はさまざまで、「温水洗浄便座の音が怖かった」「排便時に便器の冷たい水が跳ね返ってきて気持ち悪いことがあった」など、保護者も知らずにいるようなところにきっかけがあることもあります。小児の便秘症の診察では、排便を我慢する理由やトイレ嫌いの理由を尋ね、原因に目を向けましょう。

保護者自身の便秘確認や薬剤を受け入れられる意識作りも重要

便秘には家族集積傾向があり、便秘の子供の家庭では、保護者や兄弟も便秘であるケースが多くあります。保護者が便秘だと、「自分の排便も3日に一回だから、子供も3日に一回でも特に問題はない」という認識を持っているため、子供の便が出ていないことに問題意識を持っていないことがあります。保護者には、具体的な排便回数(週に何回の排便か?)、量と形はどうか、排便時のいきみの有無、排便時に出血や痛みはないか、と子供の排便状況を確認するとともに、保護者自身の便秘有無も確認します。

薬物治療に消極的な保護者もいるため、薬物治療を前向きに受け入れる意識を作ることも大事です。肛門が切れる、痛くて排便できない、腹痛があるという訴えがある場合には、生活指導だけでは不十分のため、薬物治療も併せて行う必要があります。保護者には、便秘のメカニズムを説明した上で、「薬はあくまでも補助。生活習慣を整えて、薬を使って毎日排便する排便習慣を身につけて、広がった直腸がもとの大きさに戻り、鈍った腸のセンサーが元に戻すことが、便秘を治すためには必要です。「薬がクセになることはありません。中途半端に薬を使って、ウンチを溜め込むクセから抜け出せないことの方が問題です。」「子供も使える安全な薬剤ですよ」と説明することで、生活習慣、排便習慣に気をつける意識が生まれ、薬物治療も比較的受け入れられやすいようです。

便秘の悪化の背景
痛い、トイレが怖い、いやな思い出 → 排便を我慢する → 便がたまる → 便秘の悪化、便塞栓化
監修

済生会横浜市東部病院 小児肝臓消化器科 副部長

十河 剛 先生

防衛医科大学校での初任実務研修医、航空自衛隊医官、国際医療福祉大学附属熱海病院などを経て、2007年に済生会横浜市東部病院小児科医長、2013年より現職。専門領域は小児肝・消化器疾患。
※2019年3月現在の情報です。